さぬきの絆  入会申込書
  この申込用紙に記載された個人情報につきましては、「さぬきの絆」の会報郵送時等のみに使用するものとし、他の目的の為に使用はいたしません。
  ご記入は、各自記入できる範囲で結構です。
★氏名
                                   
★生年月日                 ★年齢  
  
                                                
★住所
 〒           
  
          
                                               
                    
★電話番号
                                     
★FAX
                                     
★メールアドレス
                                     
★職業
                                     
該当するものに○をしてください 
1.患者本人 2.患者家族(患者との関係            )
3.友人 4.ボランティア 5.その他(            )
★その他(お手伝いしていただける等、また資格、得意分野などありまし
 たらご記入ください
(                                    ) 
入会費 3,000円を     @ 本日添えて申し込みます
A 後日振込みで申し込みます